Les bienfaits de la vitamine D (qui vont au-delà du cancer) ont été prouvés par de multiples essais cliniques randomisés contrôlés ; la référence absolue en matière de recherche ; pourtant, la quasi-totalité des oncologues continuent d’ignorer ces données. La seule explication plausible est que cette hormone est peu coûteuse (je paie 15 $ pour un an de vitamine D3 de haute qualité) et que, par conséquent, l’oncologue, l’hôpital et l’industrie pharmaceutique ne gagneront rien à la prescrire ; c’est ce qu’on appelle le syndrome de l’aveuglement.

 

La vitamine D est synthétisée dans la peau humaine après la photoisomérisation du 7-déshydrocholestérol en prévitamine D3 sous l’influence des rayons UV-B (longueur d’onde : 280-315 nm). (1) Les principaux facteurs influençant ce processus sont soit environnementaux (latitude, saison, heure de la journée, ozone et nébulosité, réflectivité de la surface), soit individuels (type de peau, âge, vêtements, utilisation de crème solaire, génétique). (2) À partir de la peau, la vitamine D3 ( cholécalciférol ) passe dans la circulation sanguine générale, puis est métabolisée dans le foie en 25-hydroxyvitamine D3 [25(OH)D3] ( calcifédiol ). Le 25(OH)D3 est un métabolite précurseur immédiat de la forme active de la vitamine D3, le 1,25-dihydroxyvitamine D3 [1,25(OH)2D3] ( calcitriol ), qui est le produit de la CYP27B1-hydroxylase mitochondriale confinée principalement mais pas entièrement à la cellule épithéliale tubulaire proximale du rein. (2, 3)

 

 

La vitamine D ayant une demi-vie beaucoup plus courte que la 25(OH)D3 (1 à 2 jours contre 2 à 3 semaines), la 25(OH)D3 est considérée comme le meilleur indicateur du statut vitaminique D ; c’est pourquoi le dosage de la 25(OH)D3 est le test le plus couramment utilisé pour évaluer ce statut. (2, 3) Un taux de vitamine D supérieur à 30 ng/ml est généralement considéré comme « normal », tandis qu’un taux compris entre 20 et 30 ng/ml est considéré comme insuffisant et un taux inférieur à 20 ng/ml comme déficit. (2-4) Cependant, des données plus récentes suggèrent qu’un taux supérieur à 50 ng/ml est souhaitable, et qu’idéalement, un taux compris entre 55 et 90 ng/ml est préférable. (1, 5-7)

L’obtention de taux optimaux de vitamine D chez les patients présentant une carence en vitamine D (< 20 ng/ml) malgré la prise de la dose standard recommandée de 5 000 UI/jour peut prendre plusieurs mois, voire des années. Il est donc important de suivre le schéma posologique optimal de supplémentation en vitamine D afin d’atteindre des taux circulants adéquats (voir tableau 1) (6, 7). La dose la plus élevée de vitamine D3 disponible dans le commerce étant de 50 000 UI en capsules, et compte tenu de son faible coût et de sa meilleure absorption gastro-intestinale, nous recommandons l’utilisation de capsules de 50 000 UI de D3 en milieu communautaire (1, 6, 7). Plusieurs de ces capsules peuvent être administrées en dose unique (par exemple, de 100 000 à 400 000 UI). Cependant, la capacité du foie à convertir la vitamine D en 25(OH)D en 25-hydroxylase étant limitée, la prise de capsules de 50 000 UI sur quelques jours permet une meilleure biodisponibilité. (1, 6, 7)

La vitamine D2 est produite par irradiation ultraviolette de l’ergostérol issu de la levure, tandis que la vitamine D3 est synthétisée par irradiation ultraviolette du 7-déshydrocholestérol issu de la lanoline ; ces deux formes sont utilisées dans les compléments alimentaires de vitamine D disponibles sans ordonnance. (2) La vitamine D2 possède 30 % de l’activité biologique de la vitamine D3. Il est recommandé d’associer la vitamine K2 (ménaquinone [MK7] 100 µg/jour, ou 800 µg/semaine) et le magnésium (250 à 500 mg/jour) lorsque les doses de vitamine D dépassent 8 000 UI/jour. (8, 9) Il convient de noter que la vitamine K2 possède des propriétés anticancéreuses et qu’il existe une corrélation inverse entre l’apport en vitamine K2 (et non en vitamine K1) et la mortalité par cancer. (10-13)

 

Tableau 1. Recommandations relatives aux schémas posologiques initiaux pour reconstituer les réserves de vitamine D dans l’organisme

Lorsque les taux sériques de vitamine D sont disponibles, les doses indiquées dans ce tableau peuvent être utilisées pour le maintien à long terme d’une concentration sérique de 25(OH)D supérieure à 50 ng/mL (125 nmol/L). Le tableau précise la dose initiale en bolus, la dose hebdomadaire, la fréquence et la durée d’administration de la vitamine D par voie orale, en dehors des situations d’urgence, chez un adulte non obèse de 70 kg.

Source Nutrients – Numéro spécial : « Vitamine D – Calciférol et COVID » (6)

 

Plus de la moitié des tissus humains expriment le gène du récepteur de la vitamine D. Cette vitamine exerce des fonctions pléiotropes dans les voies du métabolisme énergétique, de l’immunité, ainsi que de la croissance et de la différenciation cellulaires, contribuant ainsi à la régulation de l’homéostasie calcique (14). La forme biologiquement active de la vitamine D, le 1,25(OH)D3, régule plus de 1 200 gènes du génome humain (1). La fonction extra-osseuse la plus importante de la vitamine D est son rôle dans la modulation du système immunitaire. Les récepteurs de la vitamine D sont présents à la surface des cellules immunitaires, et cette vitamine joue un rôle crucial dans l’immunité innée et adaptative de l’hôte (15, 16).

Activité anticancéreuse de la vitamine D

La vitamine D présente plusieurs effets anticancéreux sur les cellules et les animaux et est associée à une mortalité par cancer plus faible. La forme active de la vitamine D se lie au récepteur de la vitamine D (VDR) et régule les gènes qui contrôlent la croissance et la survie cellulaires.

Les principales actions anticancéreuses comprennent :

• Inhiber la prolifération des cellules cancéreuses et favoriser leur différenciation.
• Induire l’apoptose et la mort cellulaire autophagique.
• Réduction de l’angiogenèse (formation de nouveaux vaisseaux sanguins tumoraux) et du potentiel métastatique.
• Modulation de l’inflammation, du stress oxydatif, de la réparation des dommages à l’ADN, des réponses immunitaires et du métabolisme énergétique tumoral.

Preuves issues d’études expérimentales

Les études in vitro et animales montrent de façon constante que la vitamine D peut ralentir la carcinogenèse et la progression tumorale.

• La vitamine D réduit les cytokines inflammatoires (par exemple, TNF-α, IL-6) dans les microenvironnements tumoraux et favorise la réparation de l’ADN, ce qui peut limiter l’apparition de tumeurs.
• La supplémentation ralentit la croissance des tumeurs xénogreffées chez la souris et affecte des voies telles que PI3K-Akt, HIF-1, FoxO et le métabolisme du glucose et des lipides.

La vitamine D exerce des effets anticancéreux, à la fois directement en contrôlant la différenciation, la prolifération et l’apoptose des cellules néoplasiques, et indirectement en régulant les cellules immunitaires qui influencent le microenvironnement des tumeurs malignes. Des études observationnelles et randomisées contrôlées indiquent qu’un faible taux de vitamine D est associé à une mortalité accrue due à des affections potentiellement mortelles telles que le cancer et les maladies cardiovasculaires (17, 18). Dans une analyse en vie réelle portant sur 445 601 participants âgés de 40 à 73 ans issus de la cohorte UK Biobank, une carence et une insuffisance en vitamine D étaient toutes deux fortement associées à la mortalité toutes causes confondues (19). Une analyse Cochrane a démontré qu’une supplémentation en vitamine D3 (cholécalciférol) diminuait la mortalité toutes causes confondues (RR 0,94, IC à 95 % : 0,91 à 0,98, p = 0,002) ; en revanche, une supplémentation en vitamine D2, en calcifédiol et en calcitriol n’avait aucun effet sur la mortalité (20).

Il a été démontré qu’une carence en vitamine D augmente le risque de cancer du sein, tandis qu’un apport supplémentaire en vitamine D a un effet inverse sur ce risque. (21) Des études épidémiologiques prospectives et rétrospectives indiquent que des taux de 25-hydroxyvitamine D inférieurs à 20 ng/ml sont associés à une augmentation de 30 à 50 % du risque de cancers du côlon, de la prostate et du sein, ainsi qu’à une mortalité plus élevée liée à ces cancers. (2) Les personnes vivant à des latitudes élevées présentent un risque accru de carence en vitamine D et auraient un risque accru de lymphome de Hodgkin, ainsi que de cancers du côlon, du pancréas, de la prostate, des ovaires, du sein et d’autres cancers, et seraient plus susceptibles d’en mourir, comparativement aux personnes vivant à des latitudes plus basses. (2, 22) La supplémentation en vitamine D joue probablement un rôle important dans la prévention du cancer, comme le souligne l’étude prospective de Bischoff-Ferrari et al. (23, 24) De plus, dans une méta-analyse de 50 essais portant sur un total de 74 655 participants, Zhang et al. ont rapporté qu’une supplémentation en vitamine D réduisait significativement le risque de décès par cancer (0,85 %, IC à 95 % : 0,74 % à 0,97 %, p < 0,001). (25) Dans les analyses de sous-groupes, la mortalité toutes causes confondues était significativement plus faible dans les essais avec supplémentation en vitamine D3 que dans ceux avec supplémentation en vitamine D2. Une analyse des taux d’incidence du cancer en fonction du taux de 25(OH)D suggère qu’un taux de vitamine D de 80 ng/mL, comparativement à 10 ng/mL, réduirait les taux d’incidence du cancer de 70 ± 10 %. (22)

L’étude VITAL (VITamin D and OmegA-3 TriaL) était un essai national, randomisé, contrôlé par placebo, factoriel 2×2, évaluant l’efficacité de la vitamine D3 (cholécalciférol, 2 000 UI/jour) et des acides gras oméga-3 d’origine marine (1 g/jour) dans la prévention du cancer et des maladies cardiovasculaires. (26) Les critères d’évaluation principaux étaient l’incidence totale des cancers invasifs et les événements cardiovasculaires majeurs. Bien que le rapport de risque (RR) de décès par cancer comparant la vitamine D au placebo soit de 0,83 (IC 95 % : 0,67–1,02), aucun des critères d’évaluation principaux ou secondaires n’a atteint le seuil de signification statistique. Il convient de noter que, dans cette étude, les doses de vitamine D et d’acides gras oméga-3 étaient faibles ; il est donc probable que l’étude ait été conçue pour échouer. Néanmoins, les résultats de l’étude VITAL diffèrent significativement de ceux de l’essai DO-HEALTH, qui a utilisé des doses tout aussi faibles de vitamine D et d’acides gras oméga-3. (23, 24) Dans cette étude, le HR pour la prévention du cancer avec la vitamine D3 et les acides gras oméga 3 par rapport au placebo était de 0,53 (0,28-1,0).

Voies et mécanismes anticancéreux

Des données expérimentales indiquent que la vitamine D possède une activité antinéoplasique diversifiée (voir figure 1). La liaison de la vitamine D à sa cible, le récepteur de la vitamine D, induit l’activation et la répression transcriptionnelles de gènes cibles, entraînant la différenciation et l’apoptose, l’inhibition des cellules souches cancéreuses et une diminution de la prolifération, de l’angiogenèse et du potentiel métastatique (27). La vitamine D induit l’apoptose des cellules cancéreuses (28), contrecarre la signalisation aberrante de la voie WNT-β-caténine (29) et exerce de larges effets anti-inflammatoires via la régulation négative du facteur nucléaire κB et l’inhibition de l’expression de la cyclooxygénase (30). Dans les cellules de carcinome du côlon, de la prostate et du sein, le 1,25-(OH)₂D₃ augmente l’expression de plusieurs protéines pro-apoptotiques (BAX, BAK, BAG, BAD, G0S2) et supprime celle de protéines de survie et anti-apoptotiques (thymidylate synthase, survivine, BCL-2, BCL-XL). (31) De cette manière, elle favorise la libération du cytochrome C par les mitochondries et l’activation des caspases 3 et 9, induisant ainsi l’apoptose. Le 1,25-(OH)₂D₃ et la metformine exercent des effets antiprolifératifs et proapoptotiques additifs/synergiques dans le carcinome du côlon et d’autres types cellulaires. (32)

Dans de nombreux types de cellules cancéreuses, le 1,25-(OH)₂D₃ bloque directement le cycle cellulaire en phase G0/G1 en inhibant l’expression des kinases cycline-dépendantes et en réprimant les gènes codant pour les cyclines D1 et C. (33) Le 1,25-(OH)₂D₃ diminue l’expression du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) et interfère avec la voie de signalisation du facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF)-I/II. (22) La vitamine D exerce une activité contre les lignées cellulaires de cancer du sein humain en ciblant la voie Ras/MEK/ERK. (31) De plus, le 1,25-(OH)₂D₃ diminue la prolifération des cellules cancéreuses du sein en inhibant la synthèse des œstrogènes et la signalisation via le récepteur des œstrogènes (ER)α. (34) Dans les cellules de carcinome du côlon, le 1,25-(OH)₂D₃ induit l’expression d’une série de molécules d’adhérence intercellulaire, constituants des jonctions adhérentes et des jonctions serrées, notamment l’E-cadhérine, l’occludine, les claudines 2 et 12, ainsi que ZO-1 et ZO-2. (35) La voie Wnt/β-caténine joue un rôle important dans le cancer. L’antagonisme de cette voie par le 1,25-(OH)₂D₃ a été observé dans les cellules de carcinome du côlon selon un double mécanisme : (a) le VDR lié à son ligand se lie à la β-caténine nucléaire, ce qui empêche la formation de complexes β-caténine/TCF transcriptionnellement actifs ; (b) l’induction de l’expression de l’E-cadhérine attire la β-caténine nouvellement synthétisée vers les jonctions adhérentes de la membrane plasmique, réduisant ainsi l’accumulation nucléaire de la β-caténine. (36)

Le 1,25-(OH)₂D₃ est un modulateur important du système immunitaire, comme en témoigne l’expression des récepteurs de la vitamine D par la quasi-totalité des cellules immunitaires. Le 1,25-(OH)₂D₃ stimule les réactions immunitaires innées contre les cellules tumorales en activant les macrophages, les cellules NK et les neutrophiles (22). Un mécanisme d’action important du 1,25-(OH)₂D₃ est l’inhibition de la voie NF-κB. Cette inhibition entraîne la diminution de l’expression de plusieurs cytokines et de leurs effets. Le 1,25-(OH)₂D₃ réduit l’effet pro-tumoral du PG E2 dans les cellules cancéreuses de la prostate en inhibant la COX-2, ce qui diminue les taux de PG E2 et de deux récepteurs du PG (EP2 et FP) (37).

L’autophagie est un processus d’élimination des déchets cytoplasmiques et des organites dysfonctionnels qui joue un rôle cytoprotecteur, mais qui, en cas d’excès, conduit à la mort cellulaire (22). Dans le cancer, les ligands du VDR déclenchent la mort autophagique en induisant l’expression de gènes essentiels dans plusieurs types de cellules cancéreuses. Ainsi, le 1,25-(OH)₂D₃ lève la répression du gène autophagique clé MAP1LC3B (LC3B) et active la protéine kinase activée par l’AMP (AMPK). Dans les cellules du sarcome de Kaposi et les cellules de leucémie myéloïde, les composés de la vitamine D inhibent la voie de signalisation PI3K/AKT/mTOR et activent l’autophagie dépendante de la bécline-1. Le 1,25-(OH)₂D₃ exerce un effet pro-différenciateur sur plusieurs types de cellules cancéreuses, soit par la régulation positive directe de gènes épithéliaux, soit par la répression de facteurs de transcription clés de la transition épithélio-mésenchymateuse (EMT-TF) (38).

Dans différents types de cellules cancéreuses (côlon, prostate et sein), l’action anti-angiogénique du 1,25-(OH)₂D₃ repose en grande partie sur sa capacité à inhiber deux promoteurs majeurs de l’angiogenèse : il supprime l’expression et l’activité du facteur inductible par l’hypoxie (HIF)-1α, un facteur de transcription clé de l’angiogenèse induite par l’hypoxie, et du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF). (22) Le 1,25-(OH)₂D₃ exerce également des effets inhibiteurs sur les cellules endothéliales d’origine tumorale. Il réduit leur prolifération et leur néoformation in vitro et diminue la densité des vaisseaux sanguins dans les modèles de cancer. (39)

études cliniques

Les données suggèrent que la majorité des patients atteints de cancer présentent une carence en vitamine D (taux < 20 ng/ml) (18, 27, 40, 41). Plusieurs études observationnelles prospectives ont montré que des taux plasmatiques plus élevés de 25-hydroxyvitamine D étaient associés à une meilleure survie chez les patients atteints de cancer colorectal (40, 42-44). De même, des taux élevés de 25-OH D étaient associés à une meilleure survie globale chez les patients atteints de cancer du sein, de l’estomac et de lymphome (45). Dans une étude populationnelle portant sur des patients atteints de cancer du sein, du côlon, du poumon et de lymphome, un taux de 25-OH D inférieur à 18 ng/ml au moment du diagnostic était associé à une survie plus courte (46). Dans une méta-analyse de 19 études, Robsahm et al. ont rapporté une relation inverse entre la 25-hydroxyvitamine D et la survie au cancer (47).

Chen a réalisé une méta-analyse d’études de cohortes observationnelles et d’essais randomisés évaluant l’effet d’une supplémentation en vitamine D après le diagnostic sur la survie des patients atteints de cancer (48). Cette méta-analyse incluait 11 publications, dont 5 essais randomisés contrôlés et 6 études de cohortes observationnelles. Le risque relatif (RR) global de survie associé à la prise de suppléments de vitamine D par rapport à l’absence de prise, après regroupement des études de cohortes et des essais randomisés, était de 0,87 (IC à 95 % : 0,78–0,98 ; p = 0,02). Vaughan-Shaw et al. ont réalisé une méta-analyse de 7 études évaluant l’utilisation de suppléments de vitamine D chez les patients atteints d’un cancer colorectal (49). Cette étude a rapporté une réduction de 30 % des événements indésirables et un effet bénéfique sur la survie sans progression (HR = 0,65 ; IC à 95 % : 0,36–0,94). Dans une méta-analyse réalisée par Kuznia et al., l’analyse de sous-groupes a révélé que l’administration quotidienne de vitamine D3, contrairement à une supplémentation en bolus, réduisait la mortalité par cancer de 12 % (50). Il convient de noter que les études incluses dans cette méta-analyse administraient une dose quotidienne comprise entre 800 et 4 000 UI et que les taux de vitamine D n’étaient pas contrôlés. Une réduction plus importante de la mortalité serait probablement observée avec un dosage plus adapté.

Figure 1. Voies anticancéreuses de la vitamine D3

 

 

Figure 2. Effets anticancéreux de la vitamine D3

L’étude SUNSHINE était un essai clinique multicentrique randomisé en double aveugle conçu pour évaluer l’efficacité d’une dose élevée de vitamine D3 par rapport à une dose standard, administrée en association avec une chimiothérapie standard chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique. (27) Le groupe recevant une dose élevée a reçu une dose de charge de 8 000 UI/jour de vitamine D3 (deux gélules de 4 000 UI) pour le premier cycle, suivie de 4 000 UI/jour pour les cycles suivants. Le groupe recevant une dose standard a reçu 400 UI/jour de vitamine D3 pendant tous les cycles. Dans cet essai clinique randomisé de puissance statistique limitée (n = 139), le rapport de risque (HR) multivarié pour la survie sans progression ou le décès était de 0,64 (IC à 95 %, 0-0,90 ; p = 0,02) en faveur du groupe recevant une dose élevée. La comparaison de la survie sans progression entre les groupes recevant une dose élevée et une dose standard de vitamine D3, à l’aide d’un test du log-rank stratifié selon l’indice de performance ECOG, était statistiquement significative (p = 0,03). Au départ, les concentrations plasmatiques médianes de 25-hydroxyvitamine D étaient insuffisantes aussi bien dans le groupe recevant une forte dose de vitamine D3 (16,1 ng/mL [IQR, 10,1 à 23,0 ng/mL]) que dans le groupe recevant une dose standard de vitamine D3 (18,7 ng/mL [IQR, 13,5 à 22,7 ng/mL]). Seuls 9 % de la population totale de l’étude présentaient des concentrations suffisantes (≥ 30 ng/mL) de 25-hydroxyvitamine D au départ. À l’arrêt du traitement, les patients du groupe recevant une forte dose de vitamine D3 présentaient un taux médian de 25-hydroxyvitamine D de 34,8 ng/mL (intervalle interquartile [IQR] : 24,9-44,7 ng/mL), tandis que ceux du groupe recevant une dose standard de vitamine D3 présentaient toujours une carence en vitamine D et un taux médian de 25-hydroxyvitamine D de 18,7 ng/mL (IQR : 13,9-23,0 ng/mL) (différence : 16,2 ng/mL [IC à 95 % : 9,9-22,4 ng/mL] ; p < 0,001). Il est important de noter que, compte tenu de ces taux, le groupe recevant une forte dose était largement sous-dosé. Comme indiqué précédemment, la posologie de la vitamine D doit être basée sur un taux sérique cible supérieur à 70 ng/mL (objectif : 70-90 ng/mL). D’après les données de cette étude, nous recommandons une dose quotidienne de vitamine D3 de 20 000 à 50 000 UI/jour jusqu’à l’obtention d’un taux adéquat. Il est possible que les patients atteints de cancer nécessitent une dose encore plus élevée, de l’ordre de 150 µg/dl.

Wang et al. ont démontré qu’une supplémentation postopératoire en vitamine D chez les patients atteints d’un cancer de l’œsophage et ayant subi une œsophagectomie était associée à une meilleure qualité de vie et à une meilleure survie sans maladie (51). De même, la prise de vitamine D après le diagnostic a été associée à une réduction de la mortalité spécifique au cancer du sein (52). Deux essais cliniques récents menés chez des patients atteints d’un cancer de la prostate suggèrent qu’une supplémentation en vitamine D pourrait prévenir la progression de ce cancer (53, 54). La vitamine D a des effets additifs ou synergiques lorsqu’elle est associée à une chimiothérapie conventionnelle (32). Zeichner et al. ont démontré que l’utilisation de vitamine D pendant la chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes atteintes d’un cancer du sein non métastatique HER2-positif était associée à une meilleure survie sans maladie (HR : 0,36 ; IC à 95 % : 0,15-0,88 ; p = 0,026) (55).

Types de cancers pour lesquels la vitamine D pourrait être bénéfique

La supplémentation en vitamine D est probablement bénéfique dans la plupart des cancers, mais particulièrement chez les patients atteints de cancer du sein, colorectal, gastrique, de l’œsophage, du poumon et de la prostate, ainsi que chez ceux atteints de lymphomes et de mélanomes.

 

Figure 3. Traitement à la vitamine D et types de cancer

 

Posologie et précautions

La vitamine D est généralement sans danger lorsqu’elle est utilisée correctement, mais il existe des contre-indications claires et des précautions importantes lorsque la supplémentation peut être nocive, principalement par le biais de l’hypercalcémie et des complications qui en découlent.

Contre-indications absolues

La vitamine D ne doit pas être administrée (ou seulement sous la surveillance d’un spécialiste) dans les conditions suivantes :

1. Hypercalcémie

• Toute cause d’élévation du calcium sérique
• La vitamine D augmente l’absorption intestinale du calcium et aggrave l’hypercalcémie.
• Les symptômes peuvent inclure nausées, confusion, arythmies, néphrolithiase.

2. Toxicité de la vitamine D (hypervitaminose D)

• Généralement dû à une supplémentation excessive
• Définie par un taux élevé de 25-hydroxyvitamine D associé à une hypercalcémie
• Toute supplémentation supplémentaire est contre-indiquée.

Contre-indications relatives fortes / Affections à haut risque

La vitamine D ne doit être utilisée qu’avec prudence, limitation de la dose et surveillance :

3. Maladies granulomateuses

Exemples :

• Sarcoïdose
• Tuberculose
• Certaines infections fongiques
• Certains lymphomes

Pourquoi : Les macrophages activés expriment la 1-α-hydroxylase extrarénale → conversion incontrôlée en 1,25-dihydroxyvitamine D active → hypercalcémie même à faibles doses

4. Hyperparathyroïdie primaire

• La vitamine D peut aggraver l’hypercalcémie.
• Peut être utilisé avec prudence en cas de carence, mais uniquement sous surveillance fréquente du calcium.

5. Insuffisance rénale chronique sévère (stade 4-5 de l’IRC)

• Capacité réduite à réguler l’équilibre calcium/phosphate
• Risque de :
  • Hyperphosphatémie
  • Calcification vasculaire
• Il nécessite souvent des analogues actifs de la vitamine D plutôt que du cholécalciférol.

6. Néphrolithiase (calculs rénaux de calcium)

• En particulier les personnes hypercalciuriques ayant des calculs rénaux
• La vitamine D peut augmenter le calcium urinaire
• Pas absolument contre-indiqué, mais :
  • Évitez les doses élevées
  • Surveiller le calcium urinaire en cas de traitement à long terme

Interactions médicamenteuses importantes (contre-indications fonctionnelles)

7. Diurétiques thiazidiques

• Augmenter la réabsorption rénale du calcium
• Associé à la vitamine D → ↑ risque d’hypercalcémie

8. Digoxine

• L’hypercalcémie augmente le risque de toxicité de la digoxine
• Nécessite une surveillance stricte du calcium

Paramètres clés de surveillance (en cas de risque)

Si l’une des conditions ci-dessus est présente, surveillez :

• Calcium sérique
• 25-hydroxyvitamine D
• ± calcium urinaire sur 24 heures (patients sujets aux calculs rénaux)
• fonction rénale
• PTH

Tableau 2. Suggestions posologiques chez les patients présentant une contre-indication relative à la vitamine D

Le taux de vitamine D3 doit être surveillé chez tous les patients.

 

Sauf contre-indication (voir ci-dessus), tous les patients atteints de cancer doivent être traités par vitamine D3. Un dosage initial de la vitamine D3, de la calcémie et de la fonction rénale doit systématiquement être réalisé. La quasi-totalité des patients cancéreux présentant une carence sévère en vitamine D, une dose de charge élevée est recommandée, suivie d’un ajustement posologique en fonction des concentrations sanguines de vitamine D, l’objectif étant d’atteindre un taux supérieur à 70 ng/ml (cible : 70-90 ng/ml). Cependant, les données actuelles suggèrent que des concentrations allant jusqu’à 150 ng/ml sont nécessaires pour certains types de cancer afin d’inhiber leur croissance et leurs métastases. Une intoxication à la vitamine D est observée lorsque les concentrations sériques de 25-hydroxyvitamine D dépassent 150 ng/ml (374 nmol/l). (2) L’hypercalcémie ne survient généralement que lorsque les concentrations dépassent 250 ng/ml.

Chez les patients présentant un taux inférieur à 40 ng/ml, nous suggérons une dose quotidienne de 20 000 à 30 000 UI/jour jusqu’à l’obtention d’un taux de vitamine D normal, la dose étant ensuite ajustée pour atteindre le taux cible. Si le dosage de la vitamine D est impossible, nous recommandons une dose de charge de 100 000 UI, suivie de 10 000 UI/jour. Des doses de 10 000 UI de vitamine D3 par jour pendant une durée maximale de 5 mois ont été décrites comme sûres et non toxiques (2, 5). Il est à noter que des doses de vitamine D allant jusqu’à 80 000 UI/jour ont été décrites comme sûres (56, 57). Nous recommandons la vitamine D3 plutôt que la vitamine D2, car cette dernière est environ 30 % aussi efficace que la vitamine D3 pour maintenir les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D (2). De plus, la vitamine D3 doit être administrée quotidiennement plutôt que par fortes doses intermittentes. Il est préférable d’associer la vitamine K2 (ménaquinone [MK4/MK7] 100 µg/jour ou 800 µg/semaine) et le magnésium (250 à 500 mg/jour) lorsque la dose de vitamine D dépasse 8 000 UI/jour. (8, 9) Les patients sous coumadine doivent faire l’objet d’une surveillance étroite et consulter leur médecin traitant avant de prendre de la vitamine K2. De plus, nous suggérons de doser la PTH (parathyroïde) et le calcium, et d’adapter la dose de vitamine D en fonction du taux de PTH selon le protocole de Coimbra (58, 59) : i) si le taux de PTH est inférieur à la limite inférieure de la normale, réduire la dose de vitamine D ; ii) si le taux de PTH est à la limite inférieure de la normale (ou proche de celle-ci), maintenir la dose ; iii) si le taux de PTH est dans la normale mais pas proche de la limite inférieure, augmenter la dose de vitamine D.

 

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